ברור לכל שמערכת הבריאות היא מערכת מורכבת, המועדת לסיכונים מהיבטים שונים:
- המטופלים, מגיעים מלכתחילה במצב רגיש ופגיע;
- תהליכי הטיפול, שהם עתירי סיכון ומועדים לסיבוכים, תופעות לוואי ותקלות;
- מוסדות הטיפול, שהם כר פורה להתפתחות זיהומים או נזקים יטרוגנים כאלו ואחרים;
- המטפלים, שהם בני אדם כמו כולנו, וככאלו הם גם טועים לפעמים.
מתוך שאיפה תמידית לקידום איכות ובטיחות בטיפול, יצרה לעצמה מערכת הבריאות חסמים והגנות, בכדי לנסות ולעצור את אותם סיכונים מלהתממש בצורה של נזק למטופל. כך נוצרו נהלים ופרוצדורות של זיהוי מטופל, בקרה כפולה על מתן תרופות, נוהל מתן דם וכד'.
המודל של Reason מראשית שנות ה-90 משתמש במטאפורה של גבינה שוויצרית: כל פרוסה משולה לשכבת הגנה (כמו חסמים, נהלים, ציוד מגן, תהליכי בקרה ופיקוח, וגם מודעות הגורם האנושי), בעוד החורים הם נקודות התורפה, חולשות המערכת והכשלים הפוטנציאליים: כדוגמת עומס, סטרס, נוהל לא ברור, מידע חסר או החלטה שגוייה.
ציר הסיכון עובר ברגע אקראי מסוים דרך ההגנות, עד להתרחשות התאונה, או – עד שייחסם ע"י אחת מהן. ככל שישנן שכבות הגנה רבות יותר, כל אחת מהן מפצה חלקית על כשלי האחרת, וכך גדל הסיכוי ל"אטימת החורים" ולהגנה טובה יותר מפני אותו גורם סיכון. לעומת זאת, כשל בהגנות מאפשר חדירת סיכונים דרך החורים בגבינה וכתוצאה מכך אירועים חריגים.
עבודה לפי סטנדרטים, מודעות, התרעה בזמן – תצמצם את החורים בגבינה!
הרבה פעמים זה מצליח. הסיכון לא מצליח לעבור דרך "חורי" המערכת, נעצר, והמטופל שלנו לא נפגע. אבל לצערנו, לפעמים החסמים אינם עובדים כפי שרצינו, אם בגלל טעויות אנוש או בגלל כשלים מערכתיים, טכניים או אדמיניסטרטיביים. הסיכון עובר דרך החורים, ומתממש כאירוע חריג, כנזק.
תהליכי בירור ולמידה בעקבות מקרה שכזה יצמצמו את האפשרות להיארעות חוזרת.
שיתוף התובנות והמסקנות שנלמדו ירחיב את מעגל השיפור: אני, שטעיתי, כנראה כבר מודע לסיכון הספציפי, ולא אחזור שנית על הטעות. אך הפצת הלקחים לקולגות שלי במחלקה, למחלקות נוספות, וגם למוסדות מקבילים, תעזור לכלל המערכת לעבור את אותו התהליך. וכך, הארגון הרפואי לא צריך לחכות לטעות דומה שתתרחש אצלו בכדי שיוכל ללמוד ממנה, ובהפריה הדדית – מערכת הבריאות כולה יוצאת נשכרת, ובטוחה יותר.