תקופה של אי יציבות, שגרה מעורערת ותחושת חוסר שליטה, גם במערכת הבריאות .  המצב המלחמתי הנוכחי מוסיף נדבך סיכונים לא פשוט, שהמערכת והפרטים שבה נאלצים להתמודד איתו, כאשר ההשפעה של כל אחד מאיתנו על תנאי המציאות היא מוגבלת ממילא, גם בימי שגרה. עולם ניהול הסיכונים פיתח כלים שניתן להיעזר בהם : ככלל, סיכון  הוא מצב של חוסר וודאות: האמנם הסיכון יתממש? האם ייווצר נזק, הפסד   או אובדן?  ניהול הסיכון  הוא מערכת הכלים והתהליכים שנועדו לאתר אותו, לאמוד את היקפו ולמצוא דרכים להתמודד עמו. אף

יש הטועים לחשוב, כי צמצום סיכון והגברת בטיחות הטיפול יושגו בדרך של "רפואה מתגוננת". אך ביצוע בדיקות מיותרות, מתן אנטיביוטיקה שלא לצורך או הפניה חסרת תועלת ל-MRI אינם ניהול סיכונים איכותי ! חוסר יעילות או טיפול לא אפקטיבי יביאו ל עומס מיותר על מערכת הבריאות , לבזבוז משאבים ולאו דווקא לקידום well being למטופל רפואה מתגוננת אינה בהכרח "בטוחה" , היא רק מעבירה את הסיכון למקום אחר : תופעות לוואי של תרופות מיותרות, חשיפה לקרינה מיותרת, או חרדה בעקבות מממצאים אקראיים חסרי משמעות קלינ

עשיית בטיחות הטיפול וניהול סיכונים בארגוני בריאות לא יכולה להתבצע בשיטת "זבנג וגמרנו": מדובר בתהליכים ממושכים, המחייבים שינויי תרבות, הטמעת ערכים והתנהגויות לאורך זמן . גישתם של העוסקים בתחום מאופיינת ב ראייה לטווח הרחוק , להבדיל מכיבוי שריפות מהיר, כזה שנעשה ללא זיהוי סיבות שורש רוחביות לכשל הנקודתי וללא תהליך למידה מעמיק – מה שעלול להביא לאירועים נוספים, המבוססים על אותו מנגנון טעות. חשוב לזכור ש מערכת הבריאות היא דינמית ומתפתחת, צוותים מתחלפים ומשתנים, תפקידים מתעדכנים . י

"No Man is an Island"   (John Donne), וכך גם יחידות בטיחות הטיפול, שהרי צוותי ניהול הסיכונים לא עובדים לבד, במנותק מהשטח. ניהול סיכונים אפקטיבי לא מתרחש ב"מגדל השן" של הארגון, וגם לא במחשכים: קידום והטמעה של תרבות בטיחות בארגון לא יצליחו ללא החיבור לעשייה הקלינית, הניהולית והאדמיניסטרטיבית . הבנה עמוקה של תהליכי העבודה והאתגרים הקיימים בפועל יתאפשרו רק בדרך של עבודה משותפת והקשבה לניסיון המצטבר, ובניית פתרונות קולקטיביים. מה ניתן לעשות?      שיח פתוח, אמפתי, שאינו שיפוטי או מ

כ מפגש המסכם של קורס ניהול סיכונים, איכות ובטיחות הטיפול (תואר שני ניהול מע' בריאות, המרכז האקדמי..) החלטנו לערוך יום סימולציות לתרגול, אימון ולמידה   של הידע שהועבר בקורס. בסימולציות מול שחקנים תרגלו הסטודנטים מיומנויות של תקשורת (מול מטופלים, בני משפחה וקולגות), התנהלות בעקבות טעות, שקיפות וגילוי נאות, תיעוד ודיווח של אירוע חריג, הסכמה מדעת, הטמעת תרבות של איכות ובטיחות ועוד. בעקבות הסימולציות נערך דיון פתוח, עלו שאלות ותובנות על ההתנהלות הרצויה, הסטודנטים שיתפו מניסיונם בש

כשהיינו קטנים, היתה בדיחת קרש על "איש אחד שנפל לבור, רץ הביתה להביא סולם ויצא". לא הכי מצחיק, אבל כמטאפורה לכשל והתמודדות עם אירוע חריג – זו דווקא דוגמה מצוינת: אדם הולך בדרך, לא שם לב לבור, ונופל פנימה. הוא מתגבר, מצליח לצאת, וממשיך בדרכו. אבל הבור  נשאר בדרך . בפעם הבאה הוא כבר מודע למכשול. הוא לא ייפול בשנית – הפעם, הוא עוקף את הבור ומתחמק ממנו. אבל הבור לא נעלם . האיש לא מספר עליו לאף אחד מהשכנים. בהמשך, הוא מגלה שמישהו אחר נפל, בדיוק כמו שקרה גם לו. השכן לא ידע על ק

חדש לכוחות עזר בבתי חולים – הרצאה בנושא ניהול סיכונים, איכות ובטיחות הטיפול: מה הוא סיכון? וכיצד מנהלים אותו בחוכמה? תרבות ארגונית של...

אם עץ נופל ביער ואיש אינו בסביבה – האם נשמע צליל?! על אירוע זקיף, דרמטי, עם תוצאה קשה – כולם יודעים. אין טעם להדחיק או להתעלם, וגם בלי...

חדש  –  הרצאה במסגרת על בסיסי טיפול בשבץ מוחי , והפעם בדגש על היבטי ניהול סיכונים, איכות ובטיחות הטיפול (ובהתאמה לדרישות הסילבוס): ניהול...

אדם נורה בביתו במהלך שוד. בבית החולים נתן הסכמתו לניתוח ברגלו שנפגעה. לאחר ההתאוששות גילה כי המנתח זיהה גם פציעה במרפק, הוציא רסיס ותפר...

מה המערכת המשפטית יודעת על ניהול סיכונים ברפואה? ההרצאה The dark side of the moon? "   - מערכת הבריאות לאחר אירוע חריג " חושפת את השופטים...

חדש! "באתי, ראיתי, דיווחתי" – הרצאה המעמידה במרכז את סוגיית הדיווח על אירוע חריג : דיווח כאבן יסוד של ניהול סיכונים ובטיחות הטיפול , מציף...

אני עוסקת בניהול סיכונים ברפואה כבר כמעט שני עשורים: מייעצת, מרצה, כותבת. השנה, לראשונה, נעניתי לבקשה להציג מועמדות לבחירה במסגרת ועד...

הסטנדרטים השונים (כמו נהלים, ניירות עמדה, הנחיות קליניות) עוזרים למערכת הבריאות להתנהל באופן בטוח. פעולה בהתאם לסטנדרטים מצמצמת סיכון,...

כשעוסקים הרבה זמן בניהול סיכונים, כמעט כל דבר הופך להשראה להפקת לקחים ושיפור עתידי . אפילו שיר מהפסטיגל ... להרחבה: טקסטים נוספים שכתבתי...

אומרים שכל הדרכים מובילות לרומא – אז נסענו :) חזרתי עם כמה תובנות: גם במיקום הכי נידח יהיה קפה איכותי : שהרי איכות היא עניין של תרבות!...

זו כבר מסורת, ולקראת כל תשרי עולה סיכום הפעילות בשנה שחלפה. והפעם חלפה שנה שונה במיוחד – עצובה, לחוצה, מאתגרת. נשברנו, ועד היום עוד לא...

תהליך המשפך הוא כלי מוכר בעולמות השיווק, ומתואר למעשה כפירמידה הפוכה, שבבסיסה הרחב נמצא המצב הנוכחי (אותו מבקשים לשנות), ובקודקודה הצר...

מרגש להתחיל בימים אלו בהנחיית סמינריון בנושא ניהול סיכונים ובטיחות הטיפול. לאורך הקורס נכיר את תחום ניהול הסיכונים, אלווה את חברי הקבוצה...

כמה תובנות והארות לעניין בינה מלאכותית ברפואה, מההיבט המדיקו-לגאלי - מה צריכים ארגוני בריאות לקחת בחשבון? עם כל ההתקדמות הטכנולוגית (ויש...