כשהיינו קטנים, היתה בדיחת קרש על "איש אחד שנפל לבור, רץ הביתה להביא סולם ויצא". לא הכי מצחיק, אבל כמטאפורה לכשל והתמודדות עם אירוע חריג – זו דווקא דוגמה מצוינת: אדם הולך בדרך, לא שם לב לבור, ונופל פנימה. הוא מתגבר, מצליח לצאת, וממשיך בדרכו. אבל הבור  נשאר בדרך . בפעם הבאה הוא כבר מודע למכשול. הוא לא ייפול בשנית – הפעם, הוא עוקף את הבור ומתחמק ממנו. אבל הבור לא נעלם . האיש לא מספר עליו לאף אחד מהשכנים. בהמשך, הוא מגלה שמישהו אחר נפל, בדיוק כמו שקרה גם לו. השכן לא ידע על ק

הרצון לבצע תהליך בירור לאחר אירוע חריג   הוא טבעי ומתבקש. אבל חשוב לבחור במסלול הבירור הנכון והמתאים  לסוג האירוע – אירוע חריג משמעותי...

"אלו המבינים" - בהרצאות מול מדריכים קליניים, מתחדדת התובנה ש לא מספיק להיות בעל ידע קליני מקצועי. נדרשת גם היכולת ללמד ולהעביר את הידע...

אם עץ נופל ביער ואיש אינו בסביבה – האם נשמע צליל?! על אירוע זקיף, דרמטי, עם תוצאה קשה – כולם יודעים. אין טעם להדחיק או להתעלם, וגם בלי...

חדש! "באתי, ראיתי, דיווחתי" – הרצאה המעמידה במרכז את סוגיית הדיווח על אירוע חריג : דיווח כאבן יסוד של ניהול סיכונים ובטיחות הטיפול , מציף...

כשעוסקים הרבה זמן בניהול סיכונים, כמעט כל דבר הופך להשראה להפקת לקחים ושיפור עתידי . אפילו שיר מהפסטיגל ... להרחבה: טקסטים נוספים שכתבתי...

מה הסטנדרט הנדרש ממדריכים קליניים? בהרצאות שעניינן היבטים משפטיים למדריכים קליניים (בין היתר במסגרת קורס על בסיסי), אנו נוגעים בנושאי...

מטבע הדברים, מחויבות לאיכות ובטיחות במערכת הבריאות מחייבת תרבות ארגונית. יישום מחויבות זו מתבטא, בין היתר, בקיום תהליכי למידה והפקת...

"התואיל להגיד לי, בבקשה, באיזו דרך עלי ללכת מכאן?" שאלה אליס "זה תלוי במידה רבה לאן את רוצה להגיע", השיב החתול. השיחה הקצרה בין אליס...

הרצאה בשילוב סדנה, במהלכה מתקיים דיון פתוח בסיפורי מקרה אותנטיים, ונועדה לתרגל חשיבה יצירתית הנדרשת מהעוסקים בניהול סיכונים ובטיחות...

ברור לכל שמערכת הבריאות היא מערכת מורכבת, המועדת לסיכונים מהיבטים שונים: - המטופלים, מגיעים מלכתחילה במצב רגיש ופגיע; - ...

כולם כבר שמעו שכדאי ללמוד מטעויות, להשתפר, להפיק לקחים מאירועי כשל... אבל, מדי פעם (ולא כל כך מעט) – דווקא מצליח לנו! דרך הטיפול שבחרנו...

באחד השירים היפים של אמיר דדון, הוא שואל - "מתי אלמד לבחור נכון? .... בלי להביט שוב לאחור". אך בהסתכלות במבט מפוכח, מנקודת המבט של ניהול...

"זאת היתה פשוט טעות כל העניין הזה עם התות"..... [מתוך "האריה שאהב תות", תרצה אתר. איור: דני קרמן] אריות יכולים לטעות? ברור. ולא רק הם....

הנה בא עוד גל גדול.... ?! בחן את עצמך – האם למדת משהו מהגל הקודם? שבועות שאנו מוזהרים מבואו של "הגל השני", ועל החובה להיערך אליו...