אירוע חריג? לא לטאטא מתחת לשטיח!

פעם היו אומרים "כביסה מלוכלכת משאירים בבית", וגם במערכת הבריאות נרתעו מלחשוף טעויות שנעשו, כשלים ואירועים חריגים.

אך העלמת הטעויות מביאה להתעלמות מהן, ולא מאפשרת את תיקון המנגנון או התהליך שבבסיסן. המשמעות? יותר אירועים חריגים, יותר תקלות, יותר נזק (למטופל ולמערכת).

• עם השנים חלחלה והוטמעה תרבות של ניהול סיכונים קליני, המתייחסת לדיווח אירוע חריג כאבן יסוד של קידום בטיחות: מציף טעויות, מזהה סיכונים ומאפשר תהליכי למידה ושיפור. השאיפה לאפס טעויות זוהתה כנאיבית ולא ריאלית, ובמקומה ניתן מקום לשיתוף עמיתים, למידת רוחב ועשייה לצמצום סיכונים. הדיווח אינו נתפס כאינדיקטור לכישלון, אלא מהווה חלק מבגרות ארגונית ומחויבות לבטיחות.

• דיווח אירוע חריג אינו מיועד לחיפוש אשמים, אלא פתרונות: בעקבותיו יוכלו להתנהל תהליכי למידה והפקת לקחים, זיהוי גורמים ישירים, תורמים, וסיבות שורש מערכתיות, ויועלו המלצות להפחתת הישנות.

• תנאי הכרחי לדיווח אפקטיבי הוא, שהצוות יחוש בטוח מפני ענישה. ארגוני בריאות מובילים בעולם מאמצים גישה של just culture: תרבות המבחינה בין טעות אנוש בתום לב לבין התנהגות רשלנית מכוונת. הידיעה שדיווח על טעות לא יוביל לסנקציה מעלה את הנכונות לדווח, ואת יכולת המערכת ללמוד.

• יודגש, כי אף שהמיקוד בשנים האחרונות בעשייה פרואקטיבית הוא מבורך, הרי שמקומה של הריאקטיביות נותר הכרחי. עשייה יזומה ועשייה מגיבה אינן מתחרות זו בזו, הן שני פנים של אותה מחויבות לבטיחות. הראשונה מניעתית, השנייה מתקנת ומלמדת

• הטמעת ההמלצה לא לטאטא מתחת לשטיח (לא כסיסמה, אלא כתרבות עבודה של שקיפות, שיתוף ומקצועיות), תאפשר לבנות מערכת בריאות איכותית, לומדת ומשתפרת, המגנה על הצוות והמטופלים גם יחד.

התמונה מתוך התערוכה "The World of Banksy", פראג, 2026 (צילמה: עו"ד ליאת קיסר גרשט)