מקובל להתייחס לרשומה הרפואית כעל המקום שבו מתעדים את מה שכבר קרה: תלונות המטופל, ממצאי הבדיקה, האבחנה, הטיפול וההנחיות. עוד מוכר התפקיד המשפטי שלה, ככלי הגנה במקרה של תביעה משפטית. אבל יש לה תפקיד חשוב לא פחות בשמירה על בטיחות הטיפול: ככלי להעברת מידע, לתיאום בין אנשי הצוות ולמניעת טעויות. כמה דגשים שכדאי לזכור: המטופל אינו "שייך" לאיש צוות אחד. הוא עובר בין דיסציפלינות, מחלקות ולעיתים גם בין מוסדות רפואיים. כאשר מידע עקרוני אינו מתועד, או מתועד באופן שאינו ברור ונגיש, המ

The role of forensic and legal systems in suicide prevention: Implications for Israeli healthcare policy גאים להציג מחקר חדש, שפורסם היום ב-Israel Journal of Health Policy Research, ובוחן את תפקידן של המערכות המשפטית והפורנזית במניעת התאבדות, דרך ניתוח תביעות רשלנות רפואית בישראל בין השנים 1985–2023 (לרבות פסקי דין בבתי משפט והסדרי פשרה שנעשו לפני הליך משפטי, בתיקים הקשורים להתאבדויות ולניסיונות התאבדות של מטופלים פסיכיאטריים). הממצאים מראים עלייה משמעותית במספר התביעות והפשר

פעם היו אומרים "כביסה מלוכלכת משאירים בבית", וגם במערכת הבריאות נרתעו מלחשוף טעויות שנעשו, כשלים ואירועים חריגים. אך העלמת הטעויות מביאה להתעלמות מהן, ולא מאפשרת את תיקון המנגנון או התהליך שבבסיסן. המשמעות? יותר אירועים חריגים, יותר תקלות, יותר נזק (למטופל ולמערכת). עם השנים חלחלה והוטמעה תרבות של ניהול סיכונים קליני, המתייחסת לדיווח אירוע חריג כאבן יסוד של קידום בטיחות: מציף טעויות, מזהה סיכונים ומאפשר תהליכי למידה ושיפור. השאיפה לאפס טעויות זוהתה כנאיבית ולא ריאלית, ובמקומה

העוסקים בניהול סיכונים מכירים את ארבעת השלבים במודל הקלאסי : זיהוי הסיכונים Identification, ניתוחם Analysis, מסלולי טיפול Treatment /Control והערכה Evaluation. השלב הרביעי מתייחס, למעשה לבקרה עצמית : בחינת האפקטיביות של הפעולות שנעשו בשלושת השלבים הקודמים לאיתור, ניתוח וטיפול בסיכונים, ובעקבות כך- קבלת החלטות להמשך. למעשה מדובר בהערכת מערכת ניהול הסיכונים את עצמה: מה עשינו? האם סייע? שיפר? צמצם סיכונים? הקטין חומרה של נזק? ואיך התמודדנו עם מכשולים בדרך? בקרה עצמית אינה ביק

תקופה של אי יציבות, שגרה מעורערת ותחושת חוסר שליטה, גם במערכת הבריאות . המצב המלחמתי הנוכחי מוסיף נדבך סיכונים לא פשוט, שהמערכת והפרטים שבה נאלצים להתמודד איתו, כאשר ההשפעה של כל אחד מאיתנו על תנאי המציאות היא מוגבלת ממילא, גם בימי שגרה. עולם ניהול הסיכונים פיתח כלים שניתן להיעזר בהם : ככלל, סיכון הוא מצב של חוסר וודאות: האמנם הסיכון יתממש? האם ייווצר נזק, הפסד או אובדן? ניהול הסיכון הוא מערכת הכלים והתהליכים שנועדו לאתר אותו, לאמוד את היקפו ולמצוא דרכים להתמודד עמו. אף

כשהיינו קטנים, היתה בדיחת קרש על "איש אחד שנפל לבור, רץ הביתה להביא סולם ויצא". לא הכי מצחיק, אבל כמטאפורה לכשל והתמודדות עם אירוע חריג – זו דווקא דוגמה מצוינת: אדם הולך בדרך, לא שם לב לבור, ונופל פנימה. הוא מתגבר, מצליח לצאת, וממשיך בדרכו. אבל הבור נשאר בדרך . בפעם הבאה הוא כבר מודע למכשול. הוא לא ייפול בשנית – הפעם, הוא עוקף את הבור ומתחמק ממנו. אבל הבור לא נעלם . האיש לא מספר עליו לאף אחד מהשכנים. בהמשך, הוא מגלה שמישהו אחר נפל, בדיוק כמו שקרה גם לו. השכן לא ידע על ק