הרשומה- כלי הכרחי לבטיחות הטיפול
מקובל להתייחס לרשומה הרפואית כעל המקום שבו מתעדים את מה שכבר קרה: תלונות המטופל, ממצאי הבדיקה, האבחנה, הטיפול וההנחיות.
עוד מוכר התפקיד המשפטי שלה, ככלי הגנה במקרה של תביעה משפטית.
אבל יש לה תפקיד חשוב לא פחות בשמירה על בטיחות הטיפול: ככלי להעברת מידע, לתיאום בין אנשי הצוות ולמניעת טעויות.
כמה דגשים שכדאי לזכור:
המטופל אינו "שייך" לאיש צוות אחד. הוא עובר בין דיסציפלינות, מחלקות ולעיתים גם בין מוסדות רפואיים. כאשר מידע עקרוני אינו מתועד, או מתועד באופן שאינו ברור ונגיש, המטפל הבא עלול להימצא במצב של חוסר משמעותי, אשר עלול להפוך לסיכון בטיחותי.
תיעוד טוב יוצר רצף טיפולי איכותי, ומאפשר למטפל הבא להבין במהירות: מה ידוע לנו, מה עדיין לא ברור, מה כבר נעשה, מה צריך לעשות עכשיו, ומה אסור לפספס.
אז לתעד הכל? ממש לא!
רשומה עמוסה אינה רק מטרידה (למי יש זמן לקרוא את זה...), היא מסוכנת! מטפל שמחפש נתון קריטי בתוך שורות חוזרות ומיותרות עלול לפספס אותו. עודף מידע, כמו מחסור בו, פוגע ביכולת לזהות בזמן את מה שדורש התייחסות.
יש לרשום את הפרטים העיקריים, הרלוונטיים למטפל הבא אחרי בשרשרת הטיפול.
בעידן של רשומות אלקטרוניות, Copy-Paste ותבניות אוטומטיות (טמפלט), קיימת סכנה נוספת: יצירת רשומה שנראית מלאה ומפורטת, אבל אינה משקפת באמת את מצבו העדכני של המטופל. תבנית אוטומטית עלולה לייצר רישום שגוי של אבחנה, תרופה או טיפול, ולהטעות את המטפל הבא. התיעוד צריך להיות ממוקד, תמציתי ובשפה ברורה, ולאפשר רצף טיפולי.
מה לגבי ההיבט המשפטי?
כזכור, הרשומה היא כלי עבודה קליני, אך גם ראיה אותנטית, המשקפת כיצד התנהל הטיפול ומה היה ידוע בזמן אמת. דווקא משום כך, תיעוד שנכתב בעיקר מתוך ניסיון "להגן על עצמנו" עלול להחמיץ את המטרה, שכן הוא נוטה להיות כללי ומצטדק, ולעיתים אף פחות מדויק. תיעוד נאמן למציאות, עדכני ורציף הוא גם כלי ניהול הסיכונים הטוב ביותר שיש לנו
נסכם, כי הרשומה הרפואית היא לא רק תיעוד של מה שהיה, היא מכשיר בטיחות פעיל, בכל רגע נתון!
תגובות