מה לא לתעד ברשומה הרפואית?

בראש ובראשונה, לתיעוד הקליני יש חשיבות עקרונית לצרכי רצף טיפולי!

אז- מה לא מומלץ לתעד?

• "מחמאות" על קולגות: הרשומה היא לא המקום לסגירת חשבונות (ואם תהיה תביעת רשלנות, ממילא כל הצוות באותה סירה!)

• העלבת מטופל שלא לצורך: אז נכון, הוא לא סימפטי וגם דיבר לא יפה. יש דרכים לטפל בכך, מחוץ לרשומה. בגיליון נתעד רק מה שרלוונטי להמשך הטיפול. אפשר לציין שהמטופל לא משתף פעולה, או למשל שעקב התבטאויות פוגעניות לא הושלם הטיפול. אין הכרח לכתוב התייחסויות לרמת החוכמה (או היעדרה...) של המטופל

• דיווח על אירוע חריג: את האירוע עצמו, והטיפול בעקבותיו, כמובן יש לתעד עובדתית. אך עצם הדיווח (להנהלה, ליחידת בטיחות הטיפול...) אינו מוסיף דבר לרצף הטיפולי, ועל כן אין הכרח לתעדו

• כל מה שאין לו נגיעה למהלך הטיפול עצמו (לפי חוק זכויות החולה, יש לכלול תיעוד של מידע שמסר המטופל, מהות הטיפול שניתן, אבחנה והמלצות להמשך)

• תרשומת אישית: לא מהווה חלק מהרשומה. לפי הפסיקה, מדובר בסיעור מוחות עצמי של המטפל, תחושות סובייקטיביות אישיות של המטפל שאינן נוגעות בפן הטיפולי.

• פרטים מסכני חיים למטופל: במקרים נדירים, כדוגמת מידע שעלול להביא לפגיעה ע"ר "כבוד המשפחה" במגזרים מסוימים, אין לתעד ברשומה (במקרים כאלו יש ליצור רשומת גיבוי למורשים בלבד, בהתאם למקובל בארגון הבריאות הספציפי, בכדי לשמר את הרצף הטיפולי)

מה כן לתעד?

מעבר למובן מאליו, ולמען הסר ספק, יודגש: יש לתעד התייעצויות עם גורמי טיפול נוספים; שיקול דעת טרם קבלת החלטה; תהליכי הסכמה מדעת; שיחות טלפון ו"רפואת מסדרון".

כלל האצבע צריך להיות: אם המידע רלוונטי לרצף הטיפולי, נדרש תיעוד ברשומה הרפואית.