כשהיינו קטנים, היתה בדיחת קרש על "איש אחד שנפל לבור, רץ הביתה להביא סולם ויצא". לא הכי מצחיק, אבל כמטאפורה לכשל והתמודדות עם אירוע חריג – זו דווקא דוגמה מצוינת: אדם הולך בדרך, לא שם לב לבור, ונופל פנימה. הוא מתגבר, מצליח לצאת, וממשיך בדרכו. אבל הבור  נשאר בדרך . בפעם הבאה הוא כבר מודע למכשול. הוא לא ייפול בשנית – הפעם, הוא עוקף את הבור ומתחמק ממנו. אבל הבור לא נעלם . האיש לא מספר עליו לאף אחד מהשכנים. בהמשך, הוא מגלה שמישהו אחר נפל, בדיוק כמו שקרה גם לו. השכן לא ידע על ק

כשבית המשפט נתקל ברשומה רפואית, מה הוא חושב?! שהתיעוד הוא אותנטי ומדויק שמדובר בראייה אמינה שהמידע הקליני המתועד מספק לצורכי ההליך המשפטי כל התשובות נכונות! מבחינה משפטית, בתביעת רשלנות רפואית יש לרשומה "חזקת מהימנות" .   כלומר: כל עוד לא הוכח אחרת, בית המשפט יתייחס לתיעוד כאל ראייה אמינה, אותנטית ומדויקת. מה מייחד את הרשומה בהליך המשפטי?  זו הראייה היחידה המוגשת לבית המשפט ש נכתבה בזמן אמת (או בסמוך לו), היחידה שלא נכתבה בדיעבד, אחרי שהאירוע הסתיים ותוצאותיו ידועות. בנוסף, ה

בימים אלו נכנס לתוקף נוהל מעודכן   של משרד הבריאות, המאפשר לאחים ואחיות לקבל החלטות טיפוליות באופן עצמאי, ללא צורך בהוראה ישירה מרופא/ה : פרוטוקול טיפולי ייבנה בהתאם לצורך קליני שזוהה, ע"י צוות רב מקצועי, ובהתאם לספרות מקצועית עדכנית. הפרוטוקול יכלול רצף הוראות מובנה ומוגדר בהתאמה למצב הקליני, העונה על תנאי "אם – אז", וחייב להיות מבוסס ראיות EBP . הפרוטוקול יאושר ע"י ועדת פרוטוקולים מוסדית (הרכבה המומלץ מפורט בנוהל), שתבצע גם סקירה חוזרת/ בקרה מעת לעת. יבוצעו הליכי הכשרה והדר

תהליך של הריון ולידה מציף סוגיות מדיקו-לגאליות רבות, שהן משמעותיות בעת ניהול הטיפול : הסכמה וסירוב מדעת: -        היקף המידע שיש למסור -        הסכמה של אישה כאובה או תחת השפעת אפידורל -        מקומה של אוטונומיה היבטים של תקשורת ורצף טיפולי: -        אחריות גורם מפנה לבדיקה מול גורם מבצע -        תקשורת בין מטפלים ומוסדות -        הרשומה ככלי עזר לניהול הטיפול כשירות ואפוטרופסות: -        מעמד האב / בן הזוג? בני משפחה? -        מעמד העובר? -        יולדת קטינה סיטואציות ייחו

חדש לכוחות עזר בבתי חולים – הרצאה בנושא ניהול סיכונים, איכות ובטיחות הטיפול: מה הוא סיכון? וכיצד מנהלים אותו בחוכמה? תרבות ארגונית של...

שתי עובדות מתנגשות ופתרון: למטפלים אין זמן פנוי . הלחץ, האינטנסיביות, וכל תחלואי המערכת המוכרים, יוצרים עומס עבודה משמעותי המטפלים חייבים...

מטפלים - מדוע אתם מתעדים ברשומה הרפואית? התיעוד בגיליון, החשוב כשלעצמו – איננו המטרה! המטרה  – שמירה על רצף טיפולי הדרך להשיג את המטרה  –...

בימים אלו פורסם תזכיר חוק העיסוק באֲחָיוּת , שמטרתו המוצהרת לעגן בחקיקה ראשית את העיסוק במקצוע זה. מתוך דברי ההסבר לחוק המוצע: "הסדרת...

הרצון לבצע תהליך בירור לאחר אירוע חריג   הוא טבעי ומתבקש. אבל חשוב לבחור במסלול הבירור הנכון והמתאים  לסוג האירוע – אירוע חריג משמעותי...

אם עץ נופל ביער ואיש אינו בסביבה – האם נשמע צליל?! על אירוע זקיף, דרמטי, עם תוצאה קשה – כולם יודעים. אין טעם להדחיק או להתעלם, וגם בלי...

חדש  –  הרצאה במסגרת על בסיסי טיפול בשבץ מוחי , והפעם בדגש על היבטי ניהול סיכונים, איכות ובטיחות הטיפול (ובהתאמה לדרישות הסילבוס): ניהול...

אדם נורה בביתו במהלך שוד. בבית החולים נתן הסכמתו לניתוח ברגלו שנפגעה. לאחר ההתאוששות גילה כי המנתח זיהה גם פציעה במרפק, הוציא רסיס ותפר...

מה המערכת המשפטית יודעת על ניהול סיכונים ברפואה? ההרצאה The dark side of the moon? "   - מערכת הבריאות לאחר אירוע חריג " חושפת את השופטים...

חדש! "באתי, ראיתי, דיווחתי" – הרצאה המעמידה במרכז את סוגיית הדיווח על אירוע חריג : דיווח כאבן יסוד של ניהול סיכונים ובטיחות הטיפול , מציף...

אני עוסקת בניהול סיכונים ברפואה כבר כמעט שני עשורים: מייעצת, מרצה, כותבת. השנה, לראשונה, נעניתי לבקשה להציג מועמדות לבחירה במסגרת ועד...

הסטנדרטים השונים (כמו נהלים, ניירות עמדה, הנחיות קליניות) עוזרים למערכת הבריאות להתנהל באופן בטוח. פעולה בהתאם לסטנדרטים מצמצמת סיכון,...

כשעוסקים הרבה זמן בניהול סיכונים, כמעט כל דבר הופך להשראה להפקת לקחים ושיפור עתידי . אפילו שיר מהפסטיגל ... להרחבה: טקסטים נוספים שכתבתי...

אומרים שכל הדרכים מובילות לרומא – אז נסענו :) חזרתי עם כמה תובנות: גם במיקום הכי נידח יהיה קפה איכותי : שהרי איכות היא עניין של תרבות!...

מערכת הבריאות נעזרת במצלמות לצרכים שונים – אבטחה, תיעוד, למידה, ניטור ועוד. הסטנדרטים לשימוש מתעדכנים ומשתנים כל הזמן, כמו גם המציאות...

תהליך המשפך הוא כלי מוכר בעולמות השיווק, ומתואר למעשה כפירמידה הפוכה, שבבסיסה הרחב נמצא המצב הנוכחי (אותו מבקשים לשנות), ובקודקודה הצר...