ארגוני בריאות יכולים להצהיר "אנחנו בית חולים איכותי!" "אצלנו נותנים עדיפות לבטיחות הטיפול!", אבל מן הסתם, ניהול סיכונים אמיתי, כזה שגם מביא תוצאות, מחייב מעשים בשטח, ולא הצהרות מעורפלות או לא מבוססות. איך עושים זאת נכון? מחויבות אמיתית של הנהלה: בתקציבים, בהקדשת זמן לתהליכי איכות ובטיחות, בגיבוי לעובד שטעה ודיווח, במתן פידבק חיובי על התנהלות בטוחה יעדים ברורים: תכניות קונקרטיות לעשייה, למידה ושיפור, הכוללות אבני דרך במועדים מוגדרים מראש. המטרות צריכות להיות מדויקות, ולא מעורפ

פעם היו אומרים "כביסה מלוכלכת משאירים בבית", וגם במערכת הבריאות נרתעו מלחשוף טעויות שנעשו, כשלים ואירועים חריגים. אך העלמת הטעויות מביאה להתעלמות מהן, ולא מאפשרת את תיקון המנגנון או התהליך שבבסיסן. המשמעות? יותר אירועים חריגים, יותר תקלות, יותר נזק (למטופל ולמערכת). עם השנים חלחלה והוטמעה תרבות של ניהול סיכונים קליני, המתייחסת לדיווח אירוע חריג כאבן יסוד של קידום בטיחות: מציף טעויות, מזהה סיכונים ומאפשר תהליכי למידה ושיפור. השאיפה לאפס טעויות זוהתה כנאיבית ולא ריאלית, ובמקומה

תרבות ארגונית המקובעת בסטטוס קוו מסוים, שחבריה נמנעים מלערער עליו כדי לא להיכנס לעימות, עלולה להביא למצבים של קבלת החלטות שגויות. חלק מתפקידו של איש ניהול הסיכונים ובטיחות הטיפול לבחון בכל דיון אסטרטגי גם את הצד השני של הקונצנזוס : מה יכול להשתבש בפרויקט? מה החסרונות של הרעיון? מה יקרה אם נפעל בדרך אחרת, אפילו הפוכה? כך ניתן לעורר דיון מעמיק, לבחון חלופות ולחשוף כשלים לוגיים בטיעונים קיימים, ולבסוף, על ידי בדיקת הסיכונים, לסייע לשפר את איכות ההחלטות . זו גם הזדמנות לצאת מהקופ

יש הטועים לחשוב, כי צמצום סיכון והגברת בטיחות הטיפול יושגו בדרך של "רפואה מתגוננת". אך ביצוע בדיקות מיותרות, מתן אנטיביוטיקה שלא לצורך או הפניה חסרת תועלת ל-MRI אינם ניהול סיכונים איכותי ! חוסר יעילות או טיפול לא אפקטיבי יביאו ל עומס מיותר על מערכת הבריאות , לבזבוז משאבים ולאו דווקא לקידום well being למטופל רפואה מתגוננת אינה בהכרח "בטוחה" , היא רק מעבירה את הסיכון למקום אחר : תופעות לוואי של תרופות מיותרות, חשיפה לקרינה מיותרת, או חרדה בעקבות מממצאים אקראיים חסרי משמעות קלינ

עשיית בטיחות הטיפול וניהול סיכונים בארגוני בריאות לא יכולה להתבצע בשיטת "זבנג וגמרנו": מדובר בתהליכים ממושכים, המחייבים שינויי תרבות, הטמעת ערכים והתנהגויות לאורך זמן . גישתם של העוסקים בתחום מאופיינת ב ראייה לטווח הרחוק , להבדיל מכיבוי שריפות מהיר, כזה שנעשה ללא זיהוי סיבות שורש רוחביות לכשל הנקודתי וללא תהליך למידה מעמיק – מה שעלול להביא לאירועים נוספים, המבוססים על אותו מנגנון טעות. חשוב לזכור ש מערכת הבריאות היא דינמית ומתפתחת, צוותים מתחלפים ומשתנים, תפקידים מתעדכנים . י

"No Man is an Island" (John Donne), וכך גם יחידות בטיחות הטיפול, שהרי צוותי ניהול הסיכונים לא עובדים לבד, במנותק מהשטח. ניהול סיכונים אפקטיבי לא מתרחש ב"מגדל השן" של הארגון, וגם לא במחשכים: קידום והטמעה של תרבות בטיחות בארגון לא יצליחו ללא החיבור לעשייה הקלינית, הניהולית והאדמיניסטרטיבית . הבנה עמוקה של תהליכי העבודה והאתגרים הקיימים בפועל יתאפשרו רק בדרך של עבודה משותפת והקשבה לניסיון המצטבר, ובניית פתרונות קולקטיביים. מה ניתן לעשות? שיח פתוח, אמפתי, שאינו שיפוטי או מ

כשהיינו קטנים, היתה בדיחת קרש על "איש אחד שנפל לבור, רץ הביתה להביא סולם ויצא". לא הכי מצחיק, אבל כמטאפורה לכשל והתמודדות עם אירוע חריג – זו דווקא דוגמה מצוינת: אדם הולך בדרך, לא שם לב לבור, ונופל פנימה. הוא מתגבר, מצליח לצאת, וממשיך בדרכו. אבל הבור נשאר בדרך . בפעם הבאה הוא כבר מודע למכשול. הוא לא ייפול בשנית – הפעם, הוא עוקף את הבור ומתחמק ממנו. אבל הבור לא נעלם . האיש לא מספר עליו לאף אחד מהשכנים. בהמשך, הוא מגלה שמישהו אחר נפל, בדיוק כמו שקרה גם לו. השכן לא ידע על ק

חדש לכוחות עזר בבתי חולים – הרצאה בנושא ניהול סיכונים, איכות ובטיחות הטיפול: מה הוא סיכון? וכיצד מנהלים אותו בחוכמה? תרבות ארגונית של...

חדש – הרצאה במסגרת על בסיסי טיפול בשבץ מוחי , והפעם בדגש על היבטי ניהול סיכונים, איכות ובטיחות הטיפול (ובהתאמה לדרישות הסילבוס): ניהול...

מה המערכת המשפטית יודעת על ניהול סיכונים ברפואה? ההרצאה The dark side of the moon? " - מערכת הבריאות לאחר אירוע חריג " חושפת את השופטים...

כמה תובנות והארות לעניין בינה מלאכותית ברפואה, מההיבט המדיקו-לגאלי - מה צריכים ארגוני בריאות לקחת בחשבון? עם כל ההתקדמות הטכנולוגית (ויש...