"לֹא פַּעַם זֶה קָשֶׁה אֲבָל לָרֹב מִלָּה טוֹבָה מִיָּד עוֹשָׂה לִי טוֹב רַק מִלָּה טוֹבָה אוֹ שְׁתַּיִם לֹא יוֹתֵר מִזֶּה" גם במערכת הבריאות, כמו בחיים, אנחנו מכירים מתן פידבק שלילי על התנהגות "מזיקה": אמירות כמו 'זה לא בסדר', 'מצפים ממך ליותר'; פעולות כמו התראה, נזיפה או העלאה לשימוע וכו'. מה עם הפידבק החיובי? כולנו בני אדם ואוהבים שמפרגנים לנו! איזה יופי שדיווחת; אני מעריך את זה שאתם עובדים לפי הנהלים; יופי של שיתוף פעולה עם התחקיר. מעבר לתחושה הטובה, גישה כזו עשויה לעודד

תייר מקוריאה מגיע כאוב לחדר המיון, איך נתקשר איתו? תקשורת מהווה אחת מאבני הבסיס של טיפול איכותי. מה קורה כשהמטפל אינו דובר את שפת המטופל? מידע קריטי עלול ללכת לאיבוד או להשתבש בדרך. רצוי להיעזר באיש צוות הדובר את השפה, ויוכל לשמש כמתורגמן. לחילופין, מוקד "קול הבריאות" של משרד הבריאות נותן שירות זה בכמה שפות נפוצות רצוי להימנע מהטלת התרגום על בן המשפחה המלווה: במקרים כאלו קיים סיכון, מאחר והמלווה אינו מכיר את המתודולוגיה והמונחים הרפואיים המקצועיים, ועלול לשבש אותם עד כדי הט

פעם היו אומרים "כביסה מלוכלכת משאירים בבית", וגם במערכת הבריאות נרתעו מלחשוף טעויות שנעשו, כשלים ואירועים חריגים. אך העלמת הטעויות מביאה להתעלמות מהן, ולא מאפשרת את תיקון המנגנון או התהליך שבבסיסן. המשמעות? יותר אירועים חריגים, יותר תקלות, יותר נזק (למטופל ולמערכת). עם השנים חלחלה והוטמעה תרבות של ניהול סיכונים קליני, המתייחסת לדיווח אירוע חריג כאבן יסוד של קידום בטיחות: מציף טעויות, מזהה סיכונים ומאפשר תהליכי למידה ושיפור. השאיפה לאפס טעויות זוהתה כנאיבית ולא ריאלית, ובמקומה

יתרונותיה של מדידה במערכת הבריאות מוכרים וידועים: שיקוף מצב קיים, זיהוי מוקדים לשיפור, בסיס להשוואה מתבקשת בין מוסדות, הטמעת תרבות איכות ארגונית ועוד. אך יש להכיר גם בחסרונותיה של מדידה, בפרט כאשר מדובר במדדים גלויים (להבדיל מסמויים) הידועים מראש למערכת הנמדדת. יש המשווים זאת לחיפוש מטבע מתחת לפנס: באופן טבעי, יותר משאבים יופנו לתחומים הנמדדים, פרוצדורות מדידות יקודמו ויקבלו תיעדוף, ומכלול הפעולות ש"נותרות בצל"- עלול להיזנח ולרדת בסדר העדיפות. לביקורת זו יש מגוון מענים (לגיטי

תרבות ארגונית המקובעת בסטטוס קוו מסוים, שחבריה נמנעים מלערער עליו כדי לא להיכנס לעימות, עלולה להביא למצבים של קבלת החלטות שגויות. חלק מתפקידו של איש ניהול הסיכונים ובטיחות הטיפול לבחון בכל דיון אסטרטגי גם את הצד השני של הקונצנזוס : מה יכול להשתבש בפרויקט? מה החסרונות של הרעיון? מה יקרה אם נפעל בדרך אחרת, אפילו הפוכה? כך ניתן לעורר דיון מעמיק, לבחון חלופות ולחשוף כשלים לוגיים בטיעונים קיימים, ולבסוף, על ידי בדיקת הסיכונים, לסייע לשפר את איכות ההחלטות . זו גם הזדמנות לצאת מהקופ

העוסקים בניהול סיכונים מכירים את ארבעת השלבים במודל הקלאסי : זיהוי הסיכונים Identification, ניתוחם Analysis, מסלולי טיפול Treatment /Control והערכה Evaluation. השלב הרביעי מתייחס, למעשה לבקרה עצמית : בחינת האפקטיביות של הפעולות שנעשו בשלושת השלבים הקודמים לאיתור, ניתוח וטיפול בסיכונים, ובעקבות כך- קבלת החלטות להמשך. למעשה מדובר בהערכת מערכת ניהול הסיכונים את עצמה: מה עשינו? האם סייע? שיפר? צמצם סיכונים? הקטין חומרה של נזק? ואיך התמודדנו עם מכשולים בדרך? בקרה עצמית אינה ביק

תקופה של אי יציבות, שגרה מעורערת ותחושת חוסר שליטה, גם במערכת הבריאות . המצב המלחמתי הנוכחי מוסיף נדבך סיכונים לא פשוט, שהמערכת והפרטים שבה נאלצים להתמודד איתו, כאשר ההשפעה של כל אחד מאיתנו על תנאי המציאות היא מוגבלת ממילא, גם בימי שגרה. עולם ניהול הסיכונים פיתח כלים שניתן להיעזר בהם : ככלל, סיכון הוא מצב של חוסר וודאות: האמנם הסיכון יתממש? האם ייווצר נזק, הפסד או אובדן? ניהול הסיכון הוא מערכת הכלים והתהליכים שנועדו לאתר אותו, לאמוד את היקפו ולמצוא דרכים להתמודד עמו. אף

עשיית בטיחות הטיפול וניהול סיכונים בארגוני בריאות לא יכולה להתבצע בשיטת "זבנג וגמרנו": מדובר בתהליכים ממושכים, המחייבים שינויי תרבות, הטמעת ערכים והתנהגויות לאורך זמן . גישתם של העוסקים בתחום מאופיינת ב ראייה לטווח הרחוק , להבדיל מכיבוי שריפות מהיר, כזה שנעשה ללא זיהוי סיבות שורש רוחביות לכשל הנקודתי וללא תהליך למידה מעמיק – מה שעלול להביא לאירועים נוספים, המבוססים על אותו מנגנון טעות. חשוב לזכור ש מערכת הבריאות היא דינמית ומתפתחת, צוותים מתחלפים ומשתנים, תפקידים מתעדכנים . י

"No Man is an Island" (John Donne), וכך גם יחידות בטיחות הטיפול, שהרי צוותי ניהול הסיכונים לא עובדים לבד, במנותק מהשטח. ניהול סיכונים אפקטיבי לא מתרחש ב"מגדל השן" של הארגון, וגם לא במחשכים: קידום והטמעה של תרבות בטיחות בארגון לא יצליחו ללא החיבור לעשייה הקלינית, הניהולית והאדמיניסטרטיבית . הבנה עמוקה של תהליכי העבודה והאתגרים הקיימים בפועל יתאפשרו רק בדרך של עבודה משותפת והקשבה לניסיון המצטבר, ובניית פתרונות קולקטיביים. מה ניתן לעשות? שיח פתוח, אמפתי, שאינו שיפוטי או מ

כ מפגש המסכם של קורס ניהול סיכונים, איכות ובטיחות הטיפול (תואר שני ניהול מע' בריאות, המרכז האקדמי..) החלטנו לערוך יום סימולציות לתרגול, אימון ולמידה של הידע שהועבר בקורס. בסימולציות מול שחקנים תרגלו הסטודנטים מיומנויות של תקשורת (מול מטופלים, בני משפחה וקולגות), התנהלות בעקבות טעות, שקיפות וגילוי נאות, תיעוד ודיווח של אירוע חריג, הסכמה מדעת, הטמעת תרבות של איכות ובטיחות ועוד. בעקבות הסימולציות נערך דיון פתוח, עלו שאלות ותובנות על ההתנהלות הרצויה, הסטודנטים שיתפו מניסיונם בש

כשהיינו קטנים, היתה בדיחת קרש על "איש אחד שנפל לבור, רץ הביתה להביא סולם ויצא". לא הכי מצחיק, אבל כמטאפורה לכשל והתמודדות עם אירוע חריג – זו דווקא דוגמה מצוינת: אדם הולך בדרך, לא שם לב לבור, ונופל פנימה. הוא מתגבר, מצליח לצאת, וממשיך בדרכו. אבל הבור נשאר בדרך . בפעם הבאה הוא כבר מודע למכשול. הוא לא ייפול בשנית – הפעם, הוא עוקף את הבור ומתחמק ממנו. אבל הבור לא נעלם . האיש לא מספר עליו לאף אחד מהשכנים. בהמשך, הוא מגלה שמישהו אחר נפל, בדיוק כמו שקרה גם לו. השכן לא ידע על ק

חדש – הרצאה במסגרת על בסיסי טיפול בשבץ מוחי , והפעם בדגש על היבטי ניהול סיכונים, איכות ובטיחות הטיפול (ובהתאמה לדרישות הסילבוס): ניהול...

אומרים שכל הדרכים מובילות לרומא – אז נסענו :) חזרתי עם כמה תובנות: גם במיקום הכי נידח יהיה קפה איכותי : שהרי איכות היא עניין של תרבות!...

מטבע הדברים, מחויבות לאיכות ובטיחות במערכת הבריאות מחייבת תרבות ארגונית. יישום מחויבות זו מתבטא, בין היתר, בקיום תהליכי למידה והפקת...

כולם כבר שמעו שכדאי ללמוד מטעויות, להשתפר, להפיק לקחים מאירועי כשל... אבל, מדי פעם (ולא כל כך מעט) – דווקא מצליח לנו! דרך הטיפול שבחרנו...