לפעמים... זה פשוט לא מתאים!

הרצון לבצע תהליך בירור לאחר אירוע חריג הוא טבעי ומתבקש. אבל חשוב לבחור במסלול הבירור הנכון והמתאים לסוג האירוע –

• אירוע חריג משמעותי "זקיף": אם יש נזק, אבל לא ידוע מה בדיוק קרה, שווה לשקול הקמת עדת בדיקה כדי לנתח את השתלשלות העניינים. ערכן של התובנות הצפויות מתהליך הלמידה יעלה ברוב המקרים על הסיכון הטמון בהיעדר החיסיון על הממצאים והמסקנות.

• אירוע חריג חוזר או בעל השלכה רוחבית:  כדאי להקים ועדת בקרה ואיכות, בכדי לבחון מערכתית את התהליך בבסיס האירוע (ולא את האירוע הספציפי), במעורבות מולטי-דיסציפלינרית. בהתאם לחוק, בירור זה ותוצריו יהיו חסויים.

• אירוע ללא נזק או כמעט אירוע: אם מדובר בהיבט טיפולי עקרוני (כדוגמת תהליכי מתן תרופה, או זיהוי מטופל), מן הראוי בכל זאת לברר את האירוע, להתעמק בסיבות השורש – אולי במסגרת מתודולוגיית התחקיר, במטרה לצמצם את הסיכון ולמנוע אירוע זקיף עתידי שעלול להתרחש על אותו מנגנון טעות. הסיכון לתלונה או תביעה הוא אפסי, ולכן היבטי חיסיון פחות רלוונטיים כאן.

• אירוע חריג המלווה בתלונת מטופל: יתכן ויש מקום לערב יועץ משפטי ולהתכונן לתביעה עתידית. יוזכר כי מהלך זה אף הוא חסוי.

בסופו של דבר יש לבחור את המסלול בו אנו רוצים ללכת, בהתאם למטרה אליה רוצים להגיע, כאשר סוגיית החיסיון צריכה לשמש ככלי עזר להחלטה, ולא כיעד בפני עצמו.  

לפוסט המורחב "סוף מעשה במחשבה תחילה" לפני בירור אירועים חריגים – ראו כאן.

להרצאה המלאה העוסקת במעמד משפטי של ניהול סיכונים ובירור אירועים חריגים – אפשר לפנות אלינו ישירות (ראו "יצירת קשר" בראש העמוד).