בירור אירועים חריגים - "סוף מעשה במחשבה תחילה"

"התואיל להגיד לי, בבקשה, באיזו דרך עלי ללכת מכאן?" שאלה אליס "זה תלוי במידה רבה לאן את רוצה להגיע", השיב החתול.

השיחה הקצרה בין אליס לחתול הצ'שייר בארץ הפלאות מדגימה היטב את הביטוי "סוף מעשה במחשבה תחילה": לפני ש"קופצים למים" – לנשום עמוק, להתרכז, לבדוק את עומק המים בבריכה, ולקבל החלטות לגבי הגישה הנכונה והדרך המתאימה ביותר לקפיצה.

כמו בספרות, בבריכה ובחיים עצמם, גם בעולם ניהול הסיכונים ושיפור האיכות ברפואה כדאי לחשוב לפני שמתחילים לפעול. באיזו דרך לבחור? זה תלוי, מה מאפיין כל דרך ומסלול? וגם- מה המטרה אליה אתם רוצים להגיע?

סיטואציה נפוצה בהקשר זה נוגעת לבירור אירועים חריגים:

מצד אחד, קיימת השאיפה להגיע לחקר האמת ולהבין "מה קרה?", וכמובן להתחקות אחר ה"למה" וה"איך". פעולות בירור והעמקה אלו יביאו גם להסקת מסקנות והפקת לקחים, ובהמשך לשיפור איכות ובטיחות הטיפול בסיטואציות דומות.

מצד שני, החיסיון המוגבל (אם בכלל) של תהליכי בירור אירוע, והיעדר ההסדרה המשפטית הפורמלית של רובם, מעמידים בסיכון מסוים את הארגון הרפואי, החושש מתביעות או הליכי שימוע כנגד עובדיו המטפלים.

וכך, מוסד רפואי שחווה עם אירוע חריג נאלץ להתמודד ולקבל החלטות רגישות ומכריעות, בהתבסס על מידע משפטי מורכב: מה עדיף – תחקיר או ועדת בדיקה? מה חסוי – דו"ח הוועדה או הפרוטוקול? האם תכתובת מיילים בין אנשי צוות המחלקה צריכה להימסר למטופל? האם ישיבת הצוות נחשבת הכנה לתביעה עתידית? ומה בעצם המטרה שלנו בתהליך הבירור – שיפור איכות? ביסוס העובדות? היערכות להליך משפטי?

כמו תמיד, ידע הוא כח. היכרות עם מסלולי הבירור השונים, מידת החשיפה שלהם ומעמדם המשפטי – מסייעת לבחור בדרך פעולה מותאמת לסיטואציה, ולמטרה שאליה רוצים להגיע: "סוף מעשה במחשבה תחילה" 😊.

צרו קשר להרצאה מותאמת עם המון דוגמאות, וכלים פרקטיים להתנהלות בפועל. נשמח לעזור, רגע לפני שאתם קופצים למים!