אם עץ נופל ביער ואיש אינו בסביבה - מה הקשר לדיווח אירוע?

אם עץ נופל ביער ואיש אינו בסביבה – האם נשמע צליל?!

על אירוע זקיף, דרמטי, עם תוצאה קשה – כולם יודעים. אין טעם להדחיק או להתעלם, וגם בלי דיווח המערכת תגיב, תפעל ובתקווה גם תלמד ותפיק לקחים.

הקושי נעוץ באירועים הקטנים, עם הנזק המינורי, אלו שלא השפיעו משמעותית על התוצאה הקלינית של המטופל. ובפראפראזה על השאלה הפותחת: אם אירוע חריג קורה מאחורי דלת סגורה במחלקה, ולא מדוּוָח הלאה – האם הוא באמת קרה? ומה הסיכוי שנלמד ממנו משהו?....

נזכרתי בשאלה הפילוסופית המוכרת הזו במהלך טיול ביער, והנושא התחבר לסוגיה שמוצגת פעמים רבות בהרצאות ניהול סיכונים, ובפרט ביחס לדיווח אירוע:

דיווח אירוע חריג הוא אבן יסוד של ניהול סיכונים ותרבות של בטיחות בארגון. כל אירוע, ויהיה גם ללא נזק או "כמעט" (near miss), מהווה מקור ללמידה. תובנות שהופקו מאירוע  קטן שכזה, שהוא לכאורה שולי ולא רציני, יכולות להביא לשינוי ושיפור של תהליכים משמעותיים [אחסון תרופות; זיהוי מטופל; מתן דם....], ואף לצמצם עד כדי מניעה את האירוע הזקיף הבא, שעלול היה להתרחש על אותו מנגנון טעות ולגרום הפעם לנזק גדול.

אם לא נדווח, הסיכון יישאר. גם העץ שנפל לא ייעלם מעצמו, ואפילו אם אף אחד לא שמע ולא יודע – זה באחריותי לפנות את השביל לצעידה בטוחה של השאר.

מזכירים שוב את ההרצאה הממוקדת בנושא: "באתי, ראיתי, דיווחתי" בנושא דיווח אירוע חריג במערכת הבריאות!