תייר מקוריאה מגיע כאוב לחדר המיון, איך נתקשר איתו? תקשורת מהווה אחת מאבני הבסיס של טיפול איכותי. מה קורה כשהמטפל אינו דובר את שפת המטופל? מידע קריטי עלול ללכת לאיבוד או להשתבש בדרך. רצוי להיעזר באיש צוות הדובר את השפה, ויוכל לשמש כמתורגמן. לחילופין, מוקד "קול הבריאות" של משרד הבריאות נותן שירות זה בכמה שפות נפוצות רצוי להימנע מהטלת התרגום על בן המשפחה המלווה: במקרים כאלו קיים סיכון, מאחר והמלווה אינו מכיר את המתודולוגיה והמונחים הרפואיים המקצועיים, ועלול לשבש אותם עד כדי הט

פעם היו אומרים "כביסה מלוכלכת משאירים בבית", וגם במערכת הבריאות נרתעו מלחשוף טעויות שנעשו, כשלים ואירועים חריגים. אך העלמת הטעויות מביאה להתעלמות מהן, ולא מאפשרת את תיקון המנגנון או התהליך שבבסיסן. המשמעות? יותר אירועים חריגים, יותר תקלות, יותר נזק (למטופל ולמערכת). עם השנים חלחלה והוטמעה תרבות של ניהול סיכונים קליני, המתייחסת לדיווח אירוע חריג כאבן יסוד של קידום בטיחות: מציף טעויות, מזהה סיכונים ומאפשר תהליכי למידה ושיפור. השאיפה לאפס טעויות זוהתה כנאיבית ולא ריאלית, ובמקומה

יתרונותיה של מדידה במערכת הבריאות מוכרים וידועים: שיקוף מצב קיים, זיהוי מוקדים לשיפור, בסיס להשוואה מתבקשת בין מוסדות, הטמעת תרבות איכות ארגונית ועוד. אך יש להכיר גם בחסרונותיה של מדידה, בפרט כאשר מדובר במדדים גלויים (להבדיל מסמויים) הידועים מראש למערכת הנמדדת. יש המשווים זאת לחיפוש מטבע מתחת לפנס: באופן טבעי, יותר משאבים יופנו לתחומים הנמדדים, פרוצדורות מדידות יקודמו ויקבלו תיעדוף, ומכלול הפעולות ש"נותרות בצל"- עלול להיזנח ולרדת בסדר העדיפות. לביקורת זו יש מגוון מענים (לגיטי

ערב יום הזיכרון 2026. לוגו "המצפן המדיקו-לגאלי" בכתב ידה של עמית מן ז"ל, פרמדיקית מד"א שהיתה כוננית בקיבוץ בארי ב-7 לאוקטובר . במשך 7 שעות ארוכות עמית הצילה חיים במרפאה, וגם כשנגמר הציוד הרפואי לא עזבה לרגע את הפצועים. בשעה 14:00 נכנסו המחבלים למרפאה, ועמית נורתה למוות. גבורתה ועוז ליבה ימשיכו להדהד לדורות, כמי שהקריבה את חייה להצלת אחרים. "אות זיכרון" הוא מיזם הנצחה שבמסגרתו מוחלף הלוגו הארגוני בתקופת יום הזיכרון ללוגו המבוסס על כתב ידם של נופל/ת במערכות ישראל, כמחווה לזכרם

תרבות ארגונית המקובעת בסטטוס קוו מסוים, שחבריה נמנעים מלערער עליו כדי לא להיכנס לעימות, עלולה להביא למצבים של קבלת החלטות שגויות. חלק מתפקידו של איש ניהול הסיכונים ובטיחות הטיפול לבחון בכל דיון אסטרטגי גם את הצד השני של הקונצנזוס : מה יכול להשתבש בפרויקט? מה החסרונות של הרעיון? מה יקרה אם נפעל בדרך אחרת, אפילו הפוכה? כך ניתן לעורר דיון מעמיק, לבחון חלופות ולחשוף כשלים לוגיים בטיעונים קיימים, ולבסוף, על ידי בדיקת הסיכונים, לסייע לשפר את איכות ההחלטות . זו גם הזדמנות לצאת מהקופ

העוסקים בניהול סיכונים מכירים את ארבעת השלבים במודל הקלאסי : זיהוי הסיכונים Identification, ניתוחם Analysis, מסלולי טיפול Treatment /Control והערכה Evaluation. השלב הרביעי מתייחס, למעשה לבקרה עצמית : בחינת האפקטיביות של הפעולות שנעשו בשלושת השלבים הקודמים לאיתור, ניתוח וטיפול בסיכונים, ובעקבות כך- קבלת החלטות להמשך. למעשה מדובר בהערכת מערכת ניהול הסיכונים את עצמה: מה עשינו? האם סייע? שיפר? צמצם סיכונים? הקטין חומרה של נזק? ואיך התמודדנו עם מכשולים בדרך? בקרה עצמית אינה ביק

תקופה של אי יציבות, שגרה מעורערת ותחושת חוסר שליטה, גם במערכת הבריאות . המצב המלחמתי הנוכחי מוסיף נדבך סיכונים לא פשוט, שהמערכת והפרטים שבה נאלצים להתמודד איתו, כאשר ההשפעה של כל אחד מאיתנו על תנאי המציאות היא מוגבלת ממילא, גם בימי שגרה. עולם ניהול הסיכונים פיתח כלים שניתן להיעזר בהם : ככלל, סיכון הוא מצב של חוסר וודאות: האמנם הסיכון יתממש? האם ייווצר נזק, הפסד או אובדן? ניהול הסיכון הוא מערכת הכלים והתהליכים שנועדו לאתר אותו, לאמוד את היקפו ולמצוא דרכים להתמודד עמו. אף

יש הטועים לחשוב, כי צמצום סיכון והגברת בטיחות הטיפול יושגו בדרך של "רפואה מתגוננת". אך ביצוע בדיקות מיותרות, מתן אנטיביוטיקה שלא לצורך או הפניה חסרת תועלת ל-MRI אינם ניהול סיכונים איכותי ! חוסר יעילות או טיפול לא אפקטיבי יביאו ל עומס מיותר על מערכת הבריאות , לבזבוז משאבים ולאו דווקא לקידום well being למטופל רפואה מתגוננת אינה בהכרח "בטוחה" , היא רק מעבירה את הסיכון למקום אחר : תופעות לוואי של תרופות מיותרות, חשיפה לקרינה מיותרת, או חרדה בעקבות מממצאים אקראיים חסרי משמעות קלינ

תקשורת היא אבן יסוד הכרחית להשגת רצף טיפולי , בעיקר בתקופה המודרנית של מערכת בריאות מורכבת, ומרובת מטפלים ומוסדות. פרט מידע שהושמט, או שלא הועבר במדויק, עלולים להביא לאי הבנות וטעויות, עד כדי נזק של ממש. ניהול תקשורת נכונה חייב להתבסס על מסר ברור, לא מעורפל ושאינו נתון לפרשנות (יש לתת את התרופה בשעה 15:00, ולא "בהמשך") בהירות המסר צריכה לבוא לידי ביטוי בע"פ וגם בתיעוד בכתב , ברשומה רצוי להיות ממוקד במסירת מידע רלוונטי , ולהימנע מעודף פרטים שיסיח את הדעת מעיקר התוכן המידע נדר

עשיית בטיחות הטיפול וניהול סיכונים בארגוני בריאות לא יכולה להתבצע בשיטת "זבנג וגמרנו": מדובר בתהליכים ממושכים, המחייבים שינויי תרבות, הטמעת ערכים והתנהגויות לאורך זמן . גישתם של העוסקים בתחום מאופיינת ב ראייה לטווח הרחוק , להבדיל מכיבוי שריפות מהיר, כזה שנעשה ללא זיהוי סיבות שורש רוחביות לכשל הנקודתי וללא תהליך למידה מעמיק – מה שעלול להביא לאירועים נוספים, המבוססים על אותו מנגנון טעות. חשוב לזכור ש מערכת הבריאות היא דינמית ומתפתחת, צוותים מתחלפים ומשתנים, תפקידים מתעדכנים . י